Ιατρικό ιστορικό

Συμπληρώσετε στην παρακάτω φόρμα το ιατρικό ιστορικό σας με όσες περισσότερες λεπτομέρειες μπορείτε. Αυτό γίνεται για τη δική σας ασφάλεια και θα βοηθήσει στην προσαρμογή της συνεδρίας στις προσωπικές σας ανάγκες.

Για τα στοιχεία του ιατρικού ιστορικού σας ισχύει η τήρηση του απορρήτου, όπως ακριβώς και για το ιατρικό απόρρητο.

Τα στοιχεία σας:

Medical History EL

Ερωτήσεις

Παρακαλείστε να απαντήσετε στις παρακάτω ερωτήσεις.


Ερώτηση 1


Ερώτηση 2


Ερώτηση 3


Ερώτηση 4


Ερώτηση 5


Ερώτηση 6


Ερώτηση 7

Υπάρχει μια ενδεικτική λίστα των λοιμωδών/μεταδοτικών νοσημάτων εδώ.


Ερώτηση 8


Ερώτηση 9


Ερώτηση 10


Ερώτηση 11


Ερώτηση 12


Ερώτηση 13


Ερώτηση 14


Ερώτηση 15


Ερώτηση 16


Σχόλια

Εδώ μπορείτε να συμπληρώσετε με ελεύθερο κείμενο ό,τι άλλο επιθυμείτε να επισημάνετε:


Ανέβασμα αρχείων

Εδώ μπορείτε να ανεβάσετε τυχόν συμπληρωματικά στοιχεία, διαγνώσεις, γνωματεύσεις ή εξετάσεις.


Οδηγίες

Εδώ μπορείτε να κατεβάσετε τις οδηγίες σε μορφή PDF.


Δηλώσεις

Αφού ελέγξετε την ορθότητα των στοιχείων σας, επιβεβαιώσετε τη συμφωνία σας με τις παρακάτω δηλώσεις επιλέγοντας τα αντίστοιχα πεδία ελέγχου.